СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Е.В. Борзых, Н.Н. Минаев
Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко
Вульвовагинальный кандидоз остается одной из важнейших проблем в дерматовенерологии, гинекологии и микологии. Необычайно широкая распространенность заболевания, его устойчивость к терапии и длительное течение заставляют многих врачей обращать внимание на причины, приводящие к развитию кандидной инфекции и обусловливающие ее существование. С другой стороны, в последнее время все чаще приходится сталкиваться с необоснованными подходами к диагностике и лечению вагинального кандидоза. Распространенность вагинального кандидоза неодинакова в разных возрастных группах. До наступления менархе заболевание встречается крайне редко[2,3]. У 20-летних отмечается резкий рост распространенности, но пик ее приходится на следующие двадцать лет. После менопаузы вагинальный кандидоз встречается в целом реже, но чаще у женщин, принимающих препараты эстрогенов[3]. Основными факторами риска по вагинальному кандидозу считаются беременность, использование средств контрацепции, лечение антибактериальными антибиотиками и сахарный диабет. Однако у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор[2,3]. Наиболее приемлемым названием заболевания считается вульвовагинальный кандидоз (ВК). В течение заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не более 2 мес. Для ВК вообще характерны рецидивы. Тем не менее, рецидивирующий ВК рассматривается как особый вариант течения хронической формы заболевания. Под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы, является персистирующий ВК. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения[1]. Основными симптомами  ВК  являются зуд и жжение. Выделения (бели, лейкорея) не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные), или хлопьевидные, творожистые, пленчатые,  имеют нерезкий кисловатый запах. Редко они бывают водянистыми с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Выделения могут отсутствовать. Как правило, симптомы развиваются быстро за неделю до менструации, несколько стихают во время менструации. При хроническом рецидивирующей форме заболевания симптомы возобновляются перед следующей менструацией, при персистирующей форме нарастает их интенсивность. В плане дифференциальной диагностики при этих симптомах следует, прежде всего, думать о наиболее частой инфекции влагалища – бактериальном вагинозе (БВ). Многие симптомы - зуд, жжение, дизурия - являются общими для кандидоза, вагиноза и других инфекций влагалища. Симптомы БВ, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла, самостоятельно проходят в середине цикла. При хроническом БВ  симптомы появляются во время менструации. Рецидив БВ иногда следует за рецидивом ВК. Регресс БВ  часто происходит после полового сношения. Субъективные ощущения при вагинозе менее выражены. Выделения при БВ более обильные, имеют жидкую консистенцию и сопровождаются неприятным запахом. Для острого вагинального трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые. При лечению ВК, следует помнить о том, что целью медикаментозного воздействия является, прежде всего, эрадикация возбудителя. Большинство случаев ВК поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками. В комбинированной терапии  рекомендуется не использовать два или более местных средства одновременно, а сочетать системное лечение с местным[2]. Для хронических рецидивирующих и персистирующих форм ВК зачастую характерно возобновление симптомов вскоре по окончании стандартного или удвоенного курса терапии. В этих случаях всегда рекомендуется провести начальный курс системной терапии, а затем курс профилактической терапии для предотвращения рецидива. После проведенного курса лечения по этим схемам у большинства пациенток значительно сокращается частота рецидивов. Борьба с рецидивами ВК  включает коррекцию предрасполагающих к нему состояний: хронических инфекционных и прочих заболеваний, сахарного диабета, расстройства иммунитета[1,4].
Цель исследования: оценка клинической эффективности комбинированной терапии рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.
Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное и инструментальное (кольпоскопия) обследование 53 пациенток в возрасте от 20 до 46 лет с хроническим (рецидивирующим) кандидозным вульвовагинитом, на базе женской консультации Советского района г. Воронежа.  Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторного обследования. Пациентки были разделены на 2 группы, в зависимости от вида получаемой терапии. Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопия выполнялась в нативных и окрашенных по Граму препаратах.   Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании результатов посева на различные питательные среды. Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамического клинико-лабораторного наблюдения женщин. Контрольные осмотры проводились на 7-10 день после лечения, через 28-30 дней. Анализ амбулаторных карт в течение года.   Клиническая и микробиологическая эффективность оценивалась как полное клиническое выздоровление и микологическая санация, улучшение, рецидив.
Результаты исследования:   Длительность заболевания у обследованных больных составила 2,1±0,3 года. Основными клиническими симптомами рецидивирующего ВК  являлись изнуряющий зуд и дискомфортные ощущения на фоне умеренных выделений из половых путей, редко творожистого характера. Большинство пациенток (80%) указывали на усиление зуда во время сна, после водных процедур и полового акта, 25 пациенток отмечали неприятный и «рыбный» запах выделений. При объективном осмотре обращала на себя внимание слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухость малых и больших половых губ, слизистые оболочки их выглядели атрофичными. Диагноз кандидоза установлен на основании наличия клинических проявлений и данных микроскопического и культурального исследования. Анализ амбулаторных карт показал, что все пациентки получали местную противогрибковую терапию. У  30 пациенток в анамнезе был  поставлен диагноз БВ. У 23 женщин в анамнезе был дисбактериоз кишечника. Все пациентки отмечали снижения иммунитета: частые заболевания ОРВИ, обострения хронических заболеваний. У 49 (92,4%) больных высевались грибы C. albicans, у 4 (7,5%) – дрожжеподобные грибы C. glabratа. Наряду с этим у 84 % обследованных женщин определялась сопутствующая условно-патогенная или патогенная бактериальная микрофлора (табл. 1).
Чаще всего высевался условно-патогенный эпидермальный стафилококк 23(43%). У 7 (13,2%) пациенток определялся патогенный золотистый стафилококк. Условно-патогенные представители кишечной группы (Е. coli, К. pneumoniae, P. vulgaris) были идентифицированы у 14 (26,4%), больных, у 2 (3,8%) женщин из влагалища выделена синегнойная палочка. Таким образом, у женщин с рецидивирующими формами кандидоза выделенная бактериальная флора отличалась достаточным разнообразием, что требовало проведения дополнительного лечения. В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат «Микосист» (флуконазол), относящийся к новому классу триазольных соединений. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать 1 раз в сутки. Схема лечения хронического кандидозного вульвовагинита в 1-й исследуемой группе 30 женщин состояла в пероральном назначении препарата «Микосист» 150 мг двукратно: по 1 капсуле (150 мг) 1 раз в 3 дня. Так как при рецидивирующем кандидозе у 84% больных вагинальная флора помимо кандидозной инфекции содержала условно-патогенную и патогенную флору с преобладанием в 29,4 % гарднерелл, в схему лечения помимо Микосиста включали дополнительно 2%  вагинальными кремом Клиндацином 1 раз в сутки в течение 3 дней.  Для востановления микробиоценоза влагалища и увеличения количества лактофлоры назначались тампоны  лактулоза (Дюфалак) на ночь в течение 5-7 дней. Лактулоза - синтетический дисахарид, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН  влагалищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании размножения условно-патогенных и патогенных бактерий. Лактулоза является активным веществом препарата «Дюфалак». Вторая группа 23 женщины в качестве терапии хронического кандидозного вульвовагинита получала Микосист по следующей схеме: 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 14 дней без дополнительной местной терапии. Все женщины получали комплексные витамины, 20 женщин принимали Дюфалак per os по назначениям гастроэнтеролога. Большинство пациенток 1-й группы отметили улучшение состояния уже на 3-й день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд и жжение в области гениталий.
Таблица 1.
Видовой состав микрофлоры влагалища у больных рецидивирующим кандидозом
Микроорганизм Количество больных (n=53) абс.(%)
S. epidermidis 23(43)
S. aureus 7(13,2)
E. coli 10(18,9)
K. pneumonia 1(1,9)
Proteus spp. 1(1,9)
P. aeruginosa 2(3,8)
Gardnerella vaginalis 25(47.2)
   
Анализ результатов клинико-микробиологического обследования, проведенного через 7–10 дней после завершения лечения у больных с хроническим КВ, позволил диагностировать клиническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 28 (93,3%) пациентки. Побочных явлений не наблюдалось. После проведенного лечения количественные показатели патогенной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось возрастанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными. При очередном контрольном обследовании через 28-30 дней после завершения лечения у 29 пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление, 1 пациентке потребовалось повторение курса лечения. Пациентки 2-й группы (Микосист по схеме 150 мг 1 раз в 3 дня 14 дней) отмечали субъективное улучшение состояния к 7–9-му дню терапии. Анализ результатов клинико-микробиологического обследования, проведенного через 7–10 дней после завершения лечения, диагностировал клиническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 19 (82,6%) пациенток. Достоверного снижения количественных показателей патогенной флоры влагалища после завершения терапии не наблюдали. При обследовании через 28-30 дня потребовалось повторное лечение 4 пациенткам.
Выводы:   Использование предложенной схемы («Микосист» в дозе 150 мг перорально двукратно, местно  Клиндацин в виде 2% крема 1 раз в сутки в течение 3 дней и Дюфалак®  в течение 5-7 дней) для    лечения хронического вульвовагинального кандидоза оказалось эффективным в 93,3%. Учитывая высокую эффективность, малую токсичность, минимум побочных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а также доступную цену, позволяют считать комбинацию данных препаратов оптимальной для лечения хронического (рецидивирующего) кандидозного вульвовагинита или его сочетания с бактериальными возбудителями   у небеременных и некормящих женщин.
Литература:  1. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Фурсова С.А., Миронова Т.Г. Некоторые аспекты лечения урогенитального кандидоза. Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 2000; 1: 106–110.
2. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. М., 2000, 472 с.
3. Тихомиров А.Л., Олейник И.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии: Метод. пособие. М., 2004
4. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Жукова С.И. Эффективные схемы лечения острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. РМЖ. 2003; 11(6): с. 22–24.