СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ДИСБИОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

Борзых Е.В. Минаев Н.Н. г. Воронеж
Воронежская Государственная Медицинская Академия
Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее частых патологических состояний влагалища. По данным различных авторов, БВ выявляется у 30–60% больных с воспалительными заболеваниями половых органов и у каждой четвертой женщины, считающей себя здоровой. Длительное время БВ вызывал наибольшее количество разно-гласий в определении его клинико-микробиологических критериев. Эти разногласия привели к появлению схем лечения с использованием антибиотиков, усугубляющих течение патологического процесса во влагалище. Совместные научные исследования акушеров-гинекологов и микробиологов позволили разрешить эти споры. В настоящее время БВ следует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, в развитии которого основное значение имеет нарушение микробиоценоза влагалища с замещением индигенной (естественной) микрофлоры полимикробными ассоциациями строгих анаэробов и гарднерелл[1,2].
   У детей в формировании колонизационной резистентности влагалища лидирующую роль играют бифидобактерии, тогда как у менструирующих девушек и женщин – лактобактерии. При БВ число бифидо- и лактобактерий катастрофически уменьшается, либо они практически совсем исчезают из состава влагалищной микрофлоры и освободившаяся средовая ниша занимается строгими анаэробными бактериями. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов обусловливают изменение кислой среды влагалища в сторону щелочной реакции. Создавшиеся условия являются идеальной почвой для активного размножения гарднерелл, которые в свою очередь поддерживают рост и размножение условно-патогенных микробов и грибов[4].
Основными причинами развития патологического процесса во влагалище являются: эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета, бессистемная антибактериальная терапия, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (внутриматочные средства – ВМС, спермициды, комбинированные оральные контрацептивы – КОК), хирургические и диагностические вмешательства, частая смена полового партнера. Снижение неспецифической резистентности у больных с нарушением микробиоценоза влагалища является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов[2].
На сегодняшний день установлено, что БВ является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложне-ний беременности и родов.
БВ может привести в гинекологической практике к послеабортным эндо-метритам, сальпингоофоритам, воспалительным осложнениям после опе-раций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки, увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень pH), а в акушерской практике – к хорионамнионитам, послеродовым эндометритам, преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела[2].
Таким образом, БВ является достаточно распространенным заболеванием экосистемы влагалища, требующим своевременной диагностики, комплексной и адекватной терапии.
Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и биопрепарата. По-видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя условнопатогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления лактобактерий. В этой связи в комплекс терапии после основного курса лечения необходимо включать биопрепараты, их специфическое действие, направленно на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания[1,3,4,5].
Для лечения бактериального вагиноза, мы использовали пребиотик (лактулозу). Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молекулой фруктозы, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН  влагалищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании размножения условно-патогенных и патогенных бактерий.  Лактулоза является активным веществом препарата "Дюфалак" (Ферросан).
Цель работы: оценка клинической эффективности  лечения  БВ у женщин репродуктивного возраста, с применением Дюфалака.
Материал и методы. Обследовано113 женщин, на базе женской консультации Советского района г. Воронежа, в возрасте от 18 до 45 лет, у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследований диагностирован БВ. Длительность заболевания от 2 мес до 2 лет. Больные обычно жаловались на обильные гомогенные выделения из половых путей с неприятным запахом, а также на зуд и чувство жжения в области наружных половых органов. Во время лечения и контрольного наблюдения женщины использовали  барьерный метод контрацепции. Всем женщинам проводили  комбинированное лечение: антисептик местно в среднем в течение 5 дней, в зависимости от препарата, и для востановления влагалищной флоры местно Дюфалак. Дюфалак назначался в виде тампонов на ночь от 7до 14 дней или в виде ванночек по 5-10 минут в течение 5-7дней.  Так же Дюфалак принимали per os по назначениям гастроентеролога (30 женщин). Продолжительность исследования составила 3 нед. За это время проводили 3 консультативных осмотра: первичный и два контрольных. Во время первичного осмотра собирали гинекологический и акушерский анамнез, знакомились с историей настоящего заболевания, проводили гинекологическое и бактериологическое исследование с целью подтверждения бактериального вагиноза. Для получения однородных данных результаты исследования влагалищных мазков анализировали только в одной лаборатории. Протоколом исследования были определены сроки клинико-лабораторного и кольпоскопического обследования женщин: через 7-10 дней после окончания терапии и через месяц после лечения. Наблюдение за амбулаторными картами в течение года и более. Крите-риями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъективных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Более половины женщин имели в анамнезе гинекологическую патологию преимущественно инфекционного характера. Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее  часто встречались вульвовагиниты у 34 женщин(30%),  аднексит+вульвовагинит у 56(49,5%), различные нарушения менструального цикла 10(8,8%), эрозия ш/матки у 29(25,7%), лейкоплакия ш/матки у 5(4,4%),миома матки у 21(18,5%). Из акушерского анамнеза: беременностей 2 и более у 73(64,6%), одна беременность у 24(21,2%); ранний самопроизвольный выкидыш 5(4,4%), искусственные роды у 1(08%), поздний самопроизвольный выкидыш у 2(1,8%), медицинский аборт у 63(55,7%), пузырный занос у 1(0,8%); преждевременные роды у 28(24,8%), срочные у 40(35,4%), запоздалые у 5(4,4%). Контрацепция механическая у 79 женщин (70%), ВМС у 9(8%), КОК у 9(8%), химическая у 5(4,4%).
Клинические симптомы и характер жалоб у пациенток с БВ, до, после окончания лечения и  через месяц представлены в таблице 1.
После получения необходимых анамнестических данных приступали к комплексному гинекологическому исследованию, которое проводилось в следующем объеме: оценка окраски кожных покровов и видимых слизистых наружных половых органов; осмотр окраски слизистых влагалищной части шейки матки и влагалища в зеркалах и кольпоскопически; оценка вагинального секрета (окраска, консистенция, количество, запах), определение рН, аминный тест; бимануальное влагалищное исследование.
Таблица 1.
Динамика жалоб во время исследования.
Жалобы Абсолютное количество
(n =113)
  До лечения После лече-ния Через месяц
Бели 112 (99,1%) 32 (28,3%) 10 (8,8%)
Зуд 30 (26,5%) 2 (1,7%) -
Диспареуния 36 (31,9%) 3 (2,6%) -
Дизурические расстройства 12 (10,62%) 4 (3,5%) 2 (1,7%)
Дискомфорт 104 (92%) 30 (26,5%) 10 (8,8%)
Результаты исследования. При вагинальном осмотре  у 23(20%) женщин гиперемия вульвы, слизистая влагалища гиперемированна у 59(52%), обильные гомогенные выделения с характерным запахом у 66(58%)женщин. Аминный тест положительный в 100% случаях, рН>4,5 у 105(92%) женщин.  
Таблица 2.
Результаты бактериоскопического исследования вагинального мазка (n=113)
  До лечения После лече-ния через 7-10 дней После лече-ния через 1 месяц
Лейкоциты 3-5 п/зр 11(9,7%) 53(46,9%) 40(35,4%)
10-15 30(26,5%) 30(26,5%) 45(39,8%)
15-20 20(17,6%) 25(22,1%) 15(13,3%)
30-40 40(35,4%) 4(3,5%) 13(11,5%)
40-60 12(10,6%) 1(0,9%) -
Флора  скудная 2 (1,7%)  24 (21,2%) 9 (7,9%)
умеренная 33 (29,2%) 80 (70,7%) 98 (86,7%)
обильная 77 (68,1%) 5 (4,4%) 6 (5,3%)
кокковая 38 (33,6%) 8 (7%) 6 (5,3%)
смешанная 50 (44,2%) 20 (17,6%) 22 (19,4%)
бациллярная  25 (22,1%) 85 (75,2%) 85 (75,2%)
При бактериоскопическом исследовании ключевые клетки обнаружива-лись у 113(100%) женщин. После лечения «ключевые» клетки отсутство-вали у 106(93%) женщин и при контроле через месяц отсутствовали у 109 (96%). После лечения рН < 4,5 у 87(76,9%) женщин, через месяц у 108(95%). Аминный тест остался слабоположительным у 20(17,6%) жен-щин, выраженным у 4(3,5%), отрицательный у 89(78%);  через месяц,  отрицательный у 98(86,7%) и слабоположительным у 15(13,3%). После лечения у 6 женщин оставались жалобы, положительный аминный тест, «ключевые» клетки  и рН>4,5, им был  назначен повторный курс Дюфалака в течение 7 дней. Следует отметить, что побочных реакций  на препарат не наблюдалось в 100% случаев.  Клиническая эффективность после лечения составила 84%, через месяц  93%. Это подтверждает, что лактулоза способствует росту лактофлоры, восстанавливая тем самым, нормальный биоценоз влагалища. Данные бактериоскопического исследования женщин с дисбиотическими процессами влагалища показали, что максимальное улучшение типа вагинального мазка достигается при лечении комплексом антисептик + дюфалак. Анализ амбулаторных карт пациентов показал, что в течение года с данными жалобами не обращались 95(84%) женщин, у 7 женщин при повторном обращении в среднем через 8-12 месяцев был поставлен диагноз «вульвовагинальный кандидоз» и у 11 женщин БВ.
Выводы: Проведенные исследования доказали высокую эффективность применения Дюфалака (89%), снижение рецидивов заболевания, отсутст-вие побочных действий, простота и удобство в использовании, как в ста-ционарных и амбулаторных, так и  в домашних условиях.
Результаты лечения бактериального вагиноза значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода, включающего на втором этапе препараты, направленные на восстановление влагалищного микроценоза, лактулоза – является средой для роста собственной лактофлоры влагалища и способствует снижению числа рецидивов заболевания, за счет повышения защитных свойств влагалища.
Таким образом, использование новых биотерапевтических препаратов с целью эффективного восстановления колонизационной резистентности и микрофлоры влагалища является актуальной и значимой задачей и требует дальнейшего изучения. Необходимость дальнейшего изучения проблемы бактериального вагиноза ввиду своей актуальности не вызывает сомнений. Последовательное ее решение будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья и качества жизни женщин.
Литература:
1.Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз//Акушерство и гинекология. 1995, № 6, с. 6-13.
2.Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. и др. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. //Рус. Мед. журнал. - 1998, Т. 6, № 5, -с. 276-282.
3.Байрамова Г.Р. Обоснование целесообразности применения эубиотиков после этиотропного   лечения   бактериального   вагиноза   //   Тезисы   докладов Всероссийской   научно-практической   конференции   «Дисбактериозы   и эубиотики» -М. 1996 -с. 42.
4.Бондаренко А.В. и соавт. Новые подходы к лечению дисбактериозов. //Тез.докл. «Дисбактериозы и эубиотики». - М., 1996. - С.-8.
5.Ison CA, Taylor RFH, Link C, Buckett P, Harris JRW, Easmon CSF. Local treatment for bacterial vaginosis. Br Med J 1987:295:886.