КАТАЛОГ УСЛУГ

КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВЛАГАЛИЩА В ПРЕ- И ПОСТКЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

 

 Е.В. Борзых, Н.Н. Минаев
Воронежская Государственная Медицинская Академия

    Репродуктивному здоровью женщин среднего и старшего возраста уделяется большое внимание во многих странах мира. В известной мере это обусловлено тем, что именного этот контингент женщин составляет значительную долю активного в экономическом, культурном, социальном плане населения. Несомненно, что на репродуктивное здоровье женщин этих возрастных групп влияют многие факторы, такие как условия жизни, работы, репродуктивный анамнез, подверженность инфекционным, химическим и другим воздействиям, доступность квалифицированной медицинской помощи и др. Определенные условия, связанные с возрастом, менопаузой и другими проблемами старения организма, также сказываются на их здоровье [1,2].  
     На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй женщины возникают климактерические  нарушения.  Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительности рецепторного аппарата.
По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих инволютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза влагалища.

    В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами. Наиболее частыми клиническими формами возрастной патологии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты (кольпиты) и цервициты.
    Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влагалища, носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер, кровянистые выделения при физической нагрузке и половых контактах, при попытке произвести исследование в зеркалах; различные сексуальные нарушения, вплоть до невозможности половой близости [3].
   Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных изменений нижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направлена на исключение онкологической, инфекционной и других патологий, которые могут, как бы маскироваться возрастными изменениями.
Характерными особенностями клинического течения возрастных изменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузе является их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическими симптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов терапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.

   Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингента больных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольной антибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приводящих к усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивных изменений [4,5].
   По данным А.С. Анкирской (1995), у женщин в постменопаузе атрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом, одним из признаков которого является наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке.

  Среди причин, вызывающих развитие бактериального вагиноза, следует отметить следующие:
     1. Пре- и постменопаузальный период. Возрастной дефицит эстрогенов ведет к снижению гликогена в эпителиальных клетках; количество лактобацилл значительно уменьшено или отсутствует. Вследствие этого возрастает рН влагалищного содержимого, что способствует снижению его защитных свойств и появлению во влагалище разнообразной аэробной и анаэробной флоры
     2. Гормональные заболевания, протекающие со снижением секреции эстрогенов. Механизм развития нарушений микробиоценоза влагалища аналогичен таковому при постменопаузальных расстройствах.
     3. Длительный прием антибактериальных препаратов, ведущий к гибели палочек Дедерлейна и повышению рН среды влагалища, что в свою очередь вызывает развитие устойчивой анаэробной и грибковой микрофлоры.
   Патоморфоз патогенной влагалищной флоры и образование микробных ассоциаций с условнопатогенными микроорганизмами заставляет искать новые комбинации лекарственных препаратов.

   Важное  направление в лечении вагинитов включает коррекцию микробиоценоза влагалища, параллельно осуществляется гормональная и иммунокорригирующая терапия.

   Коррекция микробиоценоза влагалища проводится эубиотиками (лактобактерин, свечи “Ацилакт”, препаратами “Нарине”, “Жлемик”).
Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерии, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там, на достаточно продолжительное время [6].
Этот факт определяет целесообразность расширения спектра неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища. Для лечения бактериального вагиноза, мы использовали пребиотик (лактулозу). Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молекулой фруктозы, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН  влагалищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании размножения условно-патогенных и патогенных бактерий [7].  Лактулоза является активным веществом препарата "Дюфалак".
Цель исследования заключается в изучении эффективности пребиотика (Дюфалака) в коррекции дисбиотических процессов влагалища у женщин в пре- и постклимактерического возраста.
Материалы и методы. Исследование было открытым, в него было включено 43  пациентки обратившихся на прием и во время профосмотров в женской консультации  Советского района г. Воронежа. Критерием включения в исследование было наличие БВ, возраст 45-65 лет. Критерием исключения - системное или интравагинальное применение антибактериальных средств в течение предшествующих двух недель до исследования, выявление в отделяемом цервикального канала или влагалища Neisseria gonorrhea, Chlamidia trachomatis, Trichomonas vaginalis. Диагноз БВ ставился согласно алгоритму клинико-микробиологического диагноза этого заболевания (Кира Е.Ф., 2001).  Всем пациентам  Дюфалак назначался в виде в виде ванночек по 5-10 минут или тампонов пропитанных дюфалаком на ночь  в течение 7-14 дней. Результаты проведенной терапии оценивали на основании клинической картины заболевания, а также по данным микробиологического исследования.  
Результаты исследования и обсуждения. Средний возраст пациенток составил 52±2,4 года. Клиническая симптоматика заболевания характеризовалась большим полиморфизмом и вариабельностью. Наиболее типичной жалобой были обильные, гомогенные бели с неприятным запахом,  выраженным дискомфортом  (таблица 1). 
Таблица 1.                       
Характеристика жалоб
Жалобы Абсолютное количество (n=43) %
Зуд и жжение в области вульвы 22 51,16%
Бели 28 65.11%
Дискомфорт 43 100%
Диспареунию 6 13,9%
Дизурические расстройства 14 32,55%
Приливы 17 39,53%
Повышения АД 25 58,13%
Проявления климактерического синдрома (КС) спустя 1-8 месяцев после изменения характера менструальной функции отметили 79,82%, и после прекращения менструации 20,18%. Длительность климактерического синдрома колебалась в пределах от 3 месяцев до 12 лет (в среднем 4±2,3 года). Во время исследования для лечения КС 10 женщин (23,25 %) получали гомеопатический комплекс (ременс), 5 (11,6%) ЗГТ.  Анализ анамнестических данных показал высокую частоту перенесенных гинекологических и эндокринных заболеваний (таблица 2).
Таблица 2.
Перенесенные  гинекологические заболевания обследованных женщин
Абсолютное количество (n=43) %
Аднексит 5 11,63
Вульвовагинит 16 37,21
Вульвовагинит+аднексит 16 37,21
Вульвовагинит+эндометрит 1 2,33
Эндометрит 1 2,33
Эрозия шейки матки 40 93,02
Хирургическая менопауза 1 2,33
Всего  80*
* Число случаев превышает число больных за счет сочетанной патологии
А так же  в анамнезе бактериальный вагиноз у 21 женщины (48, 83 %), заболевания передаваемые половым путем у 11 женщин (25,58%). 
Длительность гинекологических заболеваний  у обследованных женщин составила в большинстве случаев более 5 лет у 35 женщин (81.4%),  до 1 года у 1(2,33%), от 2-5 лет в 7 случаях (16,27 %).
Таблица 3.
Ранее проводимое лечение
Абсолютное количество n=43 %
А/б + а/б местно+биопрепарат 11 25,58
А/б + а/б местно 30 69,77
А/б местно+биопрепарат 2 4,65
У всех пациенток в анамнезе обнаружились заболевания желудочно- кишечного тракта, дисбактериоз кишечника обнаружен  10 женщин (23,25%).
По назначениям гастроэнтеролога во время исследования 31 женщин (72,09%) принимали дюфалак per os.
Расширенная кольпоскопия позволила выявить признаки умеренно выраженного воспалительного процесса влагалища у 13 женщин (30,23 %), 
При микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, отмечена высокая  микробная обсемененность, с преобладанием различных морфотипов облигатных анаэробов, морфологически сходных с бактероидами, мобилинкусом, лептотриксом, гарднереллой. У 11(25,58%) женщин в мазках обнаружены Candida.  В вагинальных мазках практически полностью отсутствовали лактобациллы, обнаружены типичные « ключевые клетки » в 100% случаев. У 32 (74,4%) женщин рН более 4,5,  аминный тест положительный у 39 (90,69%).  На основании данных анамнеза, жалоб, клинических и лабораторных исследований, учитывая выраженность дисбиоза влагалища,  использовали  2 схемы лечения: 1) монотерапия дюфалаком местно в течение 7-14 дней; 2) комбинированное двухэтапное лечение антисептик + дюфалак. Комбинированное лечение получали 16 (37,2%) женщин и у 27 (62.79%) монотерапия.
После окончания курса лечения установлено улучшение течения заболевания у большинства больных. Уменьшение количества белей отмечено у 33 (76%) женщин, жалобы на  зуд и жжение в области вульвы прекратились у всех.  
При кольпоскопическом исследовании положительная динамика лечения отмечена у 34 (79,06%). Жалобы на дизурические расстройства остались у 3 (6,97%) женщин.
Аминный тест стал отрицательным у 40 (93,02%); рН стал менее 4,5 у 30 (69,76) женщин. При микроскопии вагинальных мазков на 10-е сутки после  окончания лечения «ключевые клетки» отсутствовали у 36 (83%)  женщин. У 6(13,9%) женщин в мазках после лечения  выявлялась Candida. Им был назначен повторный курс дюфалак+антисептик.
По данным обследования, через 10 дней, терапия дюфалаком оказалась эффективной, что составило 82,75%. В течение 12 месяцев наблюдались индивидуальные карты пациентов, рецидивы наблюдались у 3(6,9 %)женщин.   Следует отметить, что побочных реакций не наблюдалось в 100% случаев. Пациентки  отметили  общее улучшение состояния, стороны желудочно-кишечного тракта, принимавшие системно дюфалак. У 88% уменьшились проявления КС после курса лечения.  
Выводы: 1) Проведенные исследования доказали высокую эффективность применения Дюфалака (82,75%), уменьшение рецидивов заболевания, отсутствие побочных действий, простота и удобство в использовании, как в стационарных и амбулаторных, так и  в домашних условиях. Таким образом, использование новых биотерапевтических препаратов с целью эффективного восстановления колонизационной резистентности и микрофлоры влагалища является актуальной и значимой задачей и требует дальнейшего изучения.
2) Лечение бактериального вагиноза  у женщин в пре- и постклимактерическом возрасте необходимо проводить в комплексе с гастроэнтрологами, эндокринологами, что повышает эффективность лечение и улучшает качество жизни женщины.
Литература:
1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. докт. мед. наук. - М. 1998. – с.305. 
2. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе. - М.- 1998. – с.3-5
3. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин.//Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста. Тезисы доклада. - М.- 1995. – с.11-14.
4.Байрамова Г.Р. Обоснование целесообразности применения эубиотиков после этиотропного   лечения   бактериального   вагиноза   //   Тезисы   докладов Всероссийской   научно-практической   конференции   «Дисбактериозы   и эубиотики». - М. 1996. -с. 42.
5.Башмакова Н.В. и соавт. Использование эубиотиков в системе коррекции микробиоценоа урогенитального тракта. // Акуш. и гин. – 1995. - № 1. - с. 15-18.
6. Каширская Н.Ю.  Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры.// Рус. Мед. Журнал, №13-14, 2000.
7. Емельянов С.И., Котлукова Т.В. Новые лекарственные средства в технологии применения лактулозы в хирургической практике. // Фарматека, № 15, 2003.

Фотогалерея